■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의4서식]
대리처방 확인서
처방전 수령인	성 명	연락처
	생년월일(외국인등록번호)	환자와의 관계
	주 소
환자	성 명	연락처
	생년월일(외국인등록번호)
	주 소
대리 처방 사유	※ 사유(질환명) 및 상황을 구체적으로 기재해주세요
본인은 위와 같은 사유로 처방전의 대리 수령이 필요함을 확인합니다. 년 월 일 환자 또는 처방전 수령인 (자필서명) ※ 의료법 제90조에 따라 거짓으로 처방전을 수령한 경우 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있음
☞ 대리처방 가능 요건사항이 뒤페이지에 있습니다. 참고하여주세요!

■ 대리처방(처방전 대리수령) 요청시 요건 사항 ■

1. 대리처방 사유(아래 두가지 경우 중 하나에 해당할 경우 대리처방 가능)

- 환자의 의식이 없는 경우

- 환자의 거동이 현저히 곤란하고 동일한 상병에 대하여 장기간 동일한 처방이 이루어지는 경우

※ 거동이 현저히 곤란한 경우란 ‘신체적 거동이 현저히 곤란’ 하거나 ‘신체적 거동은 가능하나

사회적 거동이 현저히 곤란한 경우(교정시설 수용자, 군복무, 치매노인, 정신질환 등의 사유로

의료기관 방문이 곤란하거나 내원을 거부하는 자)’

2. 환자의 처방전 대리수령 가능자

- 부모 및 자녀,손자녀(직계존속 및 직계비속), 배우자, 배우자의 부모(배우자의 직계존속), 형제자매,

사위·며느리(직계비속의 배우자)

* 직계존속-부모,조부모     * 직계비속-자녀,손자녀,증손자녀,고손자녀

- 노인복지법에 따른 노인의료복지시설(노인요양시설, 노인요양공동생활가정)에 근무하는 사람

- 그 밖에 환자의 계속적인 진료를 위해 필요한 경우로서 보건복지부 장관이 인정하는 사람

(교정시설 직원, 장애인복지법에 따른 장애인 거주시설에서 종사자 등)

3. 대리처방 신청시 필요서류

- 제출서류 : 대리처방 확인서

- 제시서류 : 환자와 대리수령자의 신분증, 가족관계증명서(주민등록등본),

시설종사자임을 확인 할 수 있는 서류(재직증명서 또는 사원증)

- 환자가 만17세 미만으로 「주민등록법」제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 아니한

경우에는 환자신분증 제시 제외

※ 법적근거 : 의료법 제17조의2, 의료법 시행령 제10조의2, 의료법 시행규칙 제12조의2